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電子病歷質控 做好這三項是關鍵
瀏覽人數:858人    時間:2019-12-05

 

 質量是醫院管理工作永恒的主題,醫院的生存和發展與管理的質量息息相關,而在醫療質量管理當中,病歷質量的管理和控制又是一個重要的環節。電子病歷是醫院信息化建設的核心環節,做好電子病歷的質量控制,并且制定有力的監管措施,對于推進醫院管理向科學化、規范化、專業化、精細化、信息化五個方面發展都具有重要的意義。

一、 書寫過程中的質量控制

電子病歷系統的應用,顛覆了傳統的手工病歷書寫模式,同時也對醫政管理部門關于電子病歷書寫的質量控制,提出了新的挑戰。電子病歷系統的應用,容易出現大面積的復制粘貼,邏輯錯誤,時間節點記錄不精確等問題,因此需要實時、自動、智能、全過程的對病歷質量進行監控,避免低級錯誤的出現,進一步提高電子病歷的書寫質量。

1.書寫時限的自動提醒與自動檢查

根據原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》(衛醫政發[2010]11號)文件要求,以及《電子病歷基本規范(試行)》的規定,按照病歷內容書寫的時限要求,做成實時提醒,只要醫師登陸電子病歷系統,就能在每個患者的書寫界面得到病程書寫時限的提示,使醫師能夠隨時了解病歷書寫的時限要求,避免超時完成電子病歷,造成不必要的糾紛。

其中主要包括:

1)入院記錄要在24小時內完成;

2)首次病程記錄要在入院8小時內完成;

3)一周要有2次主治醫師查房記錄,一次(副)主任醫師查房記錄;

4)手術記錄要在手術完成24小時內書寫;

5)入院后首次上級醫師查房記錄的時限提醒;

6)普通會診要在會診發出后48小時內完成等。

同時醫師可以在病歷自查界面進行病歷書寫時限的自檢,能夠按照自檢的評分分值進行甲乙丙級病案的等級劃分,強化病歷書寫時限的重要性,提高病歷書寫時限的知曉程度,避免丙級病案的出現。

2.相同內容的自動提取

在病歷書寫的過程中,有一些相同的內容,需要在不同的病歷格式中進行記錄,因此,部分內容在不同的病歷記錄格式內做成了自動提取項目。

如出院記錄內的出院診斷、病案首頁內的出院診斷均自動從入院記錄內的確定診斷及補充診斷提取,病案首頁可以調整診斷的順序;手術記錄、術前小結記錄、術前討論記錄中的術前診斷要保持一致,均是自動提取入院記錄的確定診斷;患者入院記錄的基本信息、年齡均是自動提取入院時的登記信息;手術記錄中的手術開始時間、結束時間、手術醫師姓名均自動從手術麻醉系統中提取;病案首頁內的出院/死亡時間均是自動提取移動護理上記錄的出院/死亡時間;保證病歷內容的前后一致性,避免低級錯誤的出現。

二、 電子病歷系統內的流程管理

電子病歷質控系統的突出優點是促使管理的范圍有了人工質控難以達到的廣度和精細化程度,數據準確,可以為管理、決策提供依據。因此,利用電子病歷系統,進行流程管理的監控,可以進一步提高醫療安全質量,保證醫療活動的順暢運行,提高臨床醫務人員的工作效率。

1.會診流程管理

在電子病歷系統內及進行會診流程的管理設計:

1)會診申請與記錄單的格式按照《病歷書寫基本規范》的要求進行統一的制定;

2)會診申請單有空項狀態就不能發送;

3)發出會診的科室必須由主治醫師及以上職稱的醫師進行認證后才能發出;

4)接收會診的醫師可以在線查看會診患者的病歷,做到提前了解患者病情;

5)會診醫師需要達到發出會診的科室查看患者,并由發出會診的醫師確認簽到后才能書寫病歷,避免不看患者即書寫病歷的情況出現。

這一流程管理可以提高臨床醫師的工作效率,同時為管理者提供了大量對于會診管理的精確數據,并且能夠及時反饋到科室,大大提高了醫院會診管理的水平。

2.危重/特殊患者流程管理

在電子病歷系統進行危重/特殊患者報告管理流程設計:

1)在電子病歷書寫界面設置直觀的上報模塊;

2)醫師可以在患者的界面進行上報內容的書寫,診療意見和化驗結果可以直接粘貼,避免了醫師的重復書寫;

3)書寫后的報告,科室主任電子簽章確認后直接提交;

4)醫務處質控人員可以在醫務處的管理界面隨時查看科室上報的信息,對重點患者及時干預,提高患者的醫療安全。

應用電子病歷系統內的流程管理,能夠簡化以往醫師還要將紙質版本上報到醫務處的流程,并且能夠使醫政部門實時直觀了解需要重點關注的患者的相關信息,能夠更加有針對性的進行管理。

3.住院時間大于30天患者流程管理

住院時間大于30天的患者是醫政部門關注的重點對象。有必要在電子病歷系統內進行流程管理設計:

1)患者住院時間只要大于30天,系統即自動彈出住院時間大于30天患者報告單,要求科室必須書面并提交,保證科室不會漏報;

2)在報告單內容中進行設計,包括單獨列出住院時間長的原因,下一步需要重點解決的問題,使質控人員能夠迅速發現需要關注的問題;

3)其余上報流程同危重/特殊患者的報告流程。

住院時間大于30天患者的流程管理,能夠加強對于醫院醫療薄弱環節的質控與改進,進一步提升醫院的醫療質量。

三、 電子病歷質控三級管理

應用電子病歷系統后,能夠規范病歷書寫的時限、病歷格式標準化,并且能夠大大提高臨床病歷書寫的效率。但是隨之而來的也會有病歷書寫內容大量復制粘貼、三級醫師查房意見雷同等缺點,所以需要進一步加強電子病歷質控的管理,從而提高電子病歷的內涵質量。

1.科室自身質控監管

積極為科室進行培訓,提高醫師對病案,提高醫師對病歷書寫基本規范的認識,同時將病歷書寫基本規范的內容放在電子病歷系統的知識庫內,便于醫師及時查看學習。同時要求每個科室每個病區設置一名質控醫師,負責科室日常病歷的質控工作,出院病案必須經過質控醫師檢查合格后才能進行出院操作,同時質控醫師可以對出院前的病歷進行科室質控自評,包括客觀分值和對內容主觀判斷分值,不合格者要求住院醫師修改完善后方可出院。同時醫務處質控人員可以統計各個病區科室的質控工作情況,將質控責任落實到人。

2.運行病歷監管

登陸醫務處電子病歷賬戶,可以隨機檢查任何一份運行病歷,質控人員按照病歷書寫規范的要求,在線檢查科室書寫的病歷情況,同時還需要查看病歷的內涵質量。其中包括對于醫院規章制度,尤其是醫療核心制度的執行情況,如三級醫師查房制度、手術分級管理制度、術前討論制度等。也包括醫院重點關注的內容,如危急值的病程記錄時間與處置內容,輸血的記錄等。醫務處每個月將檢查的病案進行打分,并將問題匯總,由電子病歷系統發回科室,并要求科室進行整改,將回復的措施在線反饋至醫務處,提高了病案監管的效率,并保證了病歷內容的內涵質量。

3.病案委員會全面監管

醫院病案委員會負責制定電子病歷系統的書寫規則以及醫院電子病歷書寫問題的解決方案,終末病案的全面檢查等。病案委員會每個季度對每個科室均要檢查至少兩份出院病案,其中包括一份死亡病案,另一份抽取住院時間>7天的病案進行檢查。病案委員會專家均是醫院遴選出來的業務骨干,認真對每份病歷內容進行檢查,包括三級醫師查房內涵質量、病程記錄的專業性、病案的完整性等方面,加強了對于病案內涵質量的把控,病案委員會檢查以最后出院紙質病案為準,是對電子病歷系統監管的有益補充。檢查后為科室病案質量進行打分,對乙級丙級病案進行處罰,提高科室對于病歷書寫的重視程度。

信息化建設是醫院精細化、現代化管理的必經之路,在應用信息系統更好的服務于臨床與管理的同時,醫院的管理人員也要注意與時俱進,提高信息化管理的理念。醫院在進行過程管理的同時,也應注重醫療流程的合理性,使電子病歷系統流程合理化,更好地為臨床服務。

如何優化電子病歷系統是一個需要不斷探索的過程,在實際操作過程中,必須要加強管理監控,規范醫師醫療行為;電子病歷系統實時監控功能需要不斷完善,實現醫院醫療質量全覆蓋、實時、不間斷、有效的醫療質量監控與管理;同時,各部門之間應相互協調配合,共同做好電子病歷質量控制工作,不斷提高醫院醫療質量。

 

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